La Encefalopatia di Wernicke, segni e sintomi


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Encefalopatia di Wernicke
Ipotalamo

L’encefalopatia di Wernicke ( WE ), anche l’encefalopatia di Wernicke è la presenza di sintomi neurologici causati da lesioni biochimiche del sistema nervoso centrale dopo esaurimento delle riserve di vitamina B, in particolare tiamina (vitamina B1). La condizione fa parte di un più ampio gruppo di disturbi da carenza di tiamina , che include il beriberi in tutte le sue forme e la sindrome alcolica di Korsakoff . Quando si verifica contemporaneamente con la sindrome alcolica di Korsakoff è conosciuta come sindrome di Wernicke-Korsakoff .

Classicamente, l’encefalopatia di Wernicke è caratterizzata dalla triade – oftalmoplegia , atassia e confusione . Circa il 10% dei pazienti presenta tutte e tre le caratteristiche e possono anche essere presenti altri sintomi. Mentre è comunemente considerato come una condizione peculiare alle persone malnutrite con abuso di alcool, può essere causato da una varietà di malattie. Viene trattato con l’ integrazione di tiamina , che può portare a un miglioramento dei sintomi e spesso risoluzione completa, in particolare in quelli in cui l’abuso di alcool non è la causa sottostante. Spesso anche altri nutrienti devono essere sostituiti, a seconda della causa.

L’encefalopatia di Wernicke può essere presente nella popolazione generale con una prevalenza intorno al 2% ed è considerata sottodiagnosticata; probabilmente, molti casi sono in pazienti che non presentano sintomi comunemente associati.

Segni e sintomi 


La classica triade di sintomi riscontrata nell’encefalopatia di Wernicke è:

  • oftalmoplegia (successivamente estesa ad altri disturbi del movimento oculare , che più comunemente interessano il muscolo retto laterale . Il nistagmo laterale è più comunemente visto sebbene si possa vedere una paralisi del retto laterale, di solito bilaterale).
  • atassia (in seguito estesa allo squilibrio o a qualsiasi segno cerebellare)
  • confusione (in seguito estesa ad altri cambiamenti mentali. Ha un’incidenza dell’82% nei casi di diagnosi)

Tuttavia, in realtà, solo una piccola percentuale di pazienti sperimenta tutti e tre i sintomi e la triade completa si verifica più frequentemente tra coloro che hanno abusato di alcol.

Anche una gamma molto più ampia di sintomi è stata trovata in pazienti con questa condizione, tra cui:

  • cambiamenti pupillari, emorragia retinica, papilledema , disturbi della vista e dell’udito, perdita della vista
  • perdita dell’udito,
  • affaticabilità, apatia, irritabilità, sonnolenza, psico e / o rallentamento del motore
  • disfagia , arrossire , apnea notturna , epilessia e stupore
  • acidosi lattica 
  • alterazione della memoria, amnesia, depressione, psicosi
  • ipotermia, polineuropatia, iperidrosi .

Sebbene ipotermia è solitamente diagnosticata una temperatura corporea di 35 ° C / 95 ° Fahrenheit, o meno, il raffreddamento incipiente causata dalla deregolamentazione nel sistema nervoso centrale deve essere monitorato perché può favorire lo sviluppo di un’infezione. Il paziente può riferire sensazione di freddo, seguito da brividi miti, pelle fredda, pallore moderato, tachicardia, ipertensione, tremore o piloerection. Si consigliano tecniche di riscaldamento esterno per prevenire l’ipotermia.

Tra le funzioni frequentemente alterate ci sono il cardio circolatorio. Ci possono essere tachicardia, dispnea, dolore toracico, ipotensione ortostatica, cambiamenti nella frequenza cardiaca e pressione sanguigna. La mancanza di tiamina a volte colpisce altri importanti consumatori di energia, il miocardio e anche i pazienti possono aver sviluppato cardiomegalia. È stata osservata insufficienza cardiaca con sindrome da acidosi lattica. Le anomalie cardiache sono un aspetto del WE, che non è stato incluso nell’approccio tradizionale e non sono classificate come malattia separata. Le infezioni sono state segnalate come uno dei più frequenti fattori scatenanti della morte in WE. Inoltre, le infezioni sono di solito presenti nei casi pediatrici.

Nell’ultima fase possono verificarsi altri sintomi: ipertermia, aumento del tono muscolare, paralisi spastica, discinesie coreiche e coma.

A causa del frequente coinvolgimento di cuore, occhi e sistema nervoso periferico, molti autori preferiscono chiamarlo malattia di Wernicke piuttosto che semplice encefalopatia.

I primi sintomi sono aspecifici, ed è stato affermato che WE potrebbe presentare risultati non specifici. Nella sindrome di Wernicke Korsakoff alcuni singoli sintomi sono presenti in circa un terzo.

Posizione della lesione

A seconda della posizione della lesione cerebrale, i sintomi sono più frequenti:

  • Tegmentum del tronco cerebrale. – Oculare: cambiamenti pupillari. Paralisi muscolare extraoculare; paralisi dello sguardo: nistagmo.
  • Ipotalamo. Midollo: nuc dorsale. di vago. – Disfunzioni autonome: temperatura; cardiocircolatorio; respiratorio.
  • Midollo: regione vestibolare. Cervelletto. – Atassia.
  • Nuc dorsomediale. di talamo. Corpi mammiferi. – Sindrome amnestica per memoria recente.

La lesione mamillare è caratterizzata da piccole emorragie petecchiali.

  • Disfunzione cerebrale diffusa.- Cognizione alterata: stato confusionale globale.
  • Cervello cerebrale: grigio periacqueduttale.- Riduzione della coscienza
  • Le lesioni ipotalamiche possono anche influenzare il sistema immunitario, che è noto negli alcolisti, causando displasie e infezioni.

La sindrome di Korsakoff

La sindrome di Korsakoff , caratterizzata da disturbi della memoria, confabulazione, confusione e cambiamenti di personalità, ha un legame forte e riconosciuto con WE. Un’alta percentuale di pazienti con sindrome di Wernicke-Korsakoff ha anche una neuropatia periferica, e molti alcolisti hanno questa neuropatia senza altri segni o sintomi neurologici. Korsakoff’s si verifica molto più frequentemente in WE a causa dell’alcolismo cronico. Non è comune tra coloro che non consumano alcol in modo abusivo. Fino all’80% dei pazienti affetti da WE che abusano di alcol sviluppano la sindrome di Korsakoff. In Korsakoff, di solito si osserva atrofia del talamo e dei corpi mammillari e coinvolgimento del lobo frontale. In uno studio, metà dei casi di Wernicke-Korsakoff ha avuto un buon recupero dallo stato amnesico, che può richiedere da 2 mesi a 10 anni.

Fattori di rischio


L’encefalopatia di Wernicke è stata classicamente considerata una malattia esclusivamente da alcolizzati, ma si trova anche nella cronicamente malnutrita, e negli ultimi anni è stata scoperta la chirurgia post-bariatrica. Senza essere esaustivi, le cause documentate dell’encefalopatia di Wernicke includono:

  • pancreatite , il fegato disfunzioni, cronica diarrea , celiachia , morbo di Crohn , uremia , tireotossicosi
  • vomito, iperemesi gravidica, malassorbimento, chirurgia o malattie gastrointestinali
  • nutrizione parenterale incompleta, fame / digiuno
  • chemioterapia , dialisi renale, terapia diuretica, trapianto di cellule staminali / midollo
  • cancro , AIDS , malattia di Creutzfeldt-Jakob , infezioni febbrili
  • questa malattia può verificarsi anche in alcune persone con livelli di tiamina normali o addirittura elevati di sangue, sono persone con carenze nel trasporto intracellulare di questa vitamina. Mutazioni genetiche selezionate, tra cui la presenza del gene 1 legato alla transketolasi X, le mutazioni della proteina trasportatrice della tiamina SLC19A2 e il gene dell’aldeide deidrogenasi-2, che può predisporre all’alcolismo. L’allele APOE epsilon-4, coinvolto nella malattia di Alzheimer , può aumentare la possibilità di sviluppare sintomi neurologici.

Fisiopatologia 


Si ritiene che la carenza di tiamina e gli errori del metabolismo della tiamina siano la causa principale dell’encefalopatia di Wernicke. La tiamina, anche chiamata B1, aiuta ad abbattere il glucosio . In particolare, agisce come un coenzima essenziale per il ciclo TCA e lo shunt pentoso fosfato . La tiamina viene prima metabolizzata nella sua forma più attiva, tiamina difosfato (TDP), prima di essere utilizzata. Il corpo ha solo 2-3 settimane di riserve di tiamina, che sono prontamente esaurite senza assunzione, o se l’esaurimento avviene rapidamente, come negli stati infiammatori cronici o nel diabete . La tiamina è coinvolta in:

  1. Metabolismo dei carboidrati, rilasciando energia.
  2. Produzione di neurotrasmettitori incluso acido glutammico e GABA.
  3. Metabolismo dei lipidi, necessario per la produzione di mielina .
  4. Modifica degli aminoacidi. Probabilmente legato alla produzione di taurina, di grande importanza cardiaca.

Neuropatologia

Il danno neurologico primitivo causato da carenza di tiamina in WE è triplice: danno ossidativo, danno mitocondriale che porta all’apoptosi e stimolazione diretta di una via pro-apoptotica. La carenza di tiamina colpisce sia i neuroni che gli astrociti , le cellule gliali del cervello. La carenza di tiamina altera l’assorbimento di glutammato degli astrociti, attraverso i cambiamenti nell’espressione dei trasportatori di glutammato astrocitico EAAT1 e EAAT2, che portano ad eccitotossicità. Altre modifiche includono quelle per il sottotipo di trasportatore GABA GAT-3, GFAP, glutammina sintetasi e il canale Aquaporin 4. L’acidosi lattica focale causa anche edema secondario, stress ossidativo, infiammazione e danno alla sostanza bianca.

Anatomia patologica


Cervelletto

Nonostante il suo nome, WE non è correlato all’area di Wernicke, una regione del cervello associata all’interpretazione del linguaggio e delle parole.

Nella maggior parte dei casi, le lesioni precoci si sono completamente invertite con un’integrazione immediata e adeguata.

Le lesioni sono solitamente simmetriche nella regione periventricolare, nel diencefalo , nel mesencefalo , nell’ipotalamo e nel verme cerebellare . Le lesioni del tronco cerebrale possono comprendere i nuclei del nervo cranico III, IV, VI e VIII, i nuclei talamici mediali e il nucleo dorsale del nervo vago. L’edema si può trovare nelle regioni che circondano il terzo ventricolo e il quarto ventricolo , con anche petecchie e piccole emorragie. I casi cronici possono presentare l’ atrofia dei corpi mammillari.

Possono anche verificarsi proliferazione endoteliale, iperplasia dei capillari, demielinizzazione e perdita neuronale.

Una alterata barriera emato-encefalica può causare una risposta perturbata a determinati farmaci e alimenti.

Diagnosi


La diagnosi di encefalopatia o malattia di Wernicke viene effettuata clinicamente. Caine et al. nel 1997 ha stabilito criteri che l’encefalopatia di Wernicke può essere diagnosticata in qualsiasi paziente con solo due o più dei principali sintomi sopra riportati. La sensibilità della diagnosi da parte della triade classica era del 23% ma aumentata all’85% prendendo due o più delle quattro caratteristiche classiche. Questo criterio è sfidato perché tutti i casi che ha studiato erano alcolizzati.

Alcuni ritengono sufficiente sospettare la presenza della malattia solo con uno dei sintomi principali. Alcuni protocolli ospedalieri britannici sospettano WE con uno qualsiasi di questi sintomi: confusione, diminuzione del livello di coscienza (o incoscienza, stupore o coma), perdita di memoria, atassia o instabilità, oftalmoplegia o nistagmo e ipotensione non spiegata con ipotermia. La presenza di un solo segno dovrebbe essere sufficiente per il trattamento.


Poiché è stata riscontrata frequentemente una gamma molto più ampia di sintomi nei pazienti, è necessario cercare nuovi criteri diagnostici, tuttavia l’encefalopatia di Wernicke rimane una condizione diagnosticata clinicamente. Né il MR, né le misurazioni del siero relative alla tiamina sono sufficienti indicatori diagnostici in tutti i casi. Il mancato recupero dopo supplementazione con tiamina è inconcludente.

La sensibilità di MR era del 53% e la specificità era del 93%. L’edema citotossico reversibile era considerato la lesione più caratteristica di WE. La localizzazione delle lesioni era più frequentemente atipica tra i non alcolisti, mentre è stato osservato un tipico miglioramento del contrasto nel talamo e nei corpi mammillari frequentemente associato con l’abuso di alcool. Queste anomalie possono includere:

  • Talami medi , materia grigia periacqueduttale , corpi mamillari e edema nucleico del tronco cerebrale (Zuccoli G.). Il coinvolgimento è sempre bilaterale simmetrico. Il valore di DWI nella diagnosi di WE è minimo. Le immagini assiali FLAIR MRI rappresentano la migliore sequenza diagnostica MRI . Il materiale di contrasto può evidenziare il coinvolgimento dei corpi mamillari .

Sembra che ci sia molto poco valore per le scansioni CT.

La tiamina può essere misurata usando un saggio dell’attività di transingolo eritrocitario, o mediante attivazione mediante misurazione di livelli di tiamina difosfato in vitro. I  normali livelli di tiamina non escludono necessariamente la presenza di WE, poiché potrebbe trattarsi di un paziente con difficoltà nel trasporto intracellulare.

Trattamento


La maggior parte dei sintomi migliorerà rapidamente se le carenze vengono trattate precocemente. Il disturbo della memoria può essere permanente.

Nei pazienti con sospetto di WE, il trattamento con tiamina deve essere iniziato immediatamente. Il sangue dovrebbe essere immediatamente preso per testare la tiamina, altri livelli di vitamine e minerali. A seguito di ciò una dose endovenosa o intramuscolare immediata di tiamina deve essere somministrata due o tre volte al giorno. La somministrazione di tiamina viene generalmente continuata fino alla cessazione del miglioramento clinico.

Considerando la diversità delle possibili cause e numerose sorprendenti presentazioni sintomatologiche, e poiché vi è un basso rischio assunto di tossicità della tiamina, poiché la risposta terapeutica è spesso drammatica dal primo giorno, alcuni autori qualificati indicano la tiamina parenterale se si sospetta WE, sia come risorsa per la diagnosi e il trattamento.  La diagnosi è fortemente supportata dalla risposta alla tiamina parenterale, ma non è sufficiente per essere esclusa dalla mancanza di essa. La somministrazione parenterale di tiamina è associata ad un rischio molto piccolo di anafilassi.

Coloro che abusano di alcolici possono avere un apporto dietetico insufficiente di diverse vitamine e un ridotto assorbimento, metabolismo e conservazione della tiamina; possono quindi richiedere dosi più elevate.

Se viene somministrato glucosio, come negli alcolisti ipoglicemici, la tiamina deve essere somministrata in concomitanza. Se ciò non viene fatto, il glucosio consumerà rapidamente le restanti riserve di tiamina, esacerbando questa condizione.

L’osservazione di edema nella RM, e anche la scoperta dell’inflazione e dei macrofagi nei tessuti necrofizzati, ha portato a una somministrazione efficace di antiinfiammatori.

Dovrebbero anche essere cercate altre anomalie nutrizionali, poiché potrebbero esacerbare la malattia. In particolare, il magnesio , un cofattore di transketolase che può indurre o aggravare la malattia.

Possono anche essere necessari altri integratori, tra cui: cobalamina , acido ascorbico , acido folico , nicotinamide , zinco , fosforo ( fosfato dicalcico ) e, in alcuni casi taurina, particolarmente adatta quando ci insufficienza cardiocircolatoria. Si suggerisce un’alimentazione guidata dal paziente. Nei pazienti con sindrome di Wernicke-Korsakoff, sono raccomandate dosi ancora maggiori di tiamina parenterale . Dovrebbero essere considerati anche gli effetti tossici concomitanti dell’alcol.

Prevenzione


Esistono protocolli ospedalieri per la prevenzione, che si integrano con tiamina in presenza di: storia di abuso di alcol o sequestri correlati, necessità di glucosio IV, segni di malnutrizione, cattiva alimentazione, recente diarrea o vomito, neuropatia periferica, malattia intercorrente, delirium tremens o trattamento per DTs e altri. Alcuni esperti consigliano la somministrazione di tiamina parenterale a tutti i pazienti a rischio nel dipartimento di emergenza .

Nella diagnosi clinica va ricordato che i primi sintomi sono aspecifici, ed è stato affermato che WE potrebbe presentare risultati non specifici. Vi è consenso a fornire vitamine e minerali idrosolubili dopo le operazioni gastriche.

In alcuni paesi alcuni alimenti sono stati integrati con tiamina e hanno ridotto i casi di WE. Il miglioramento è difficile da quantificare perché hanno applicato diverse azioni. Evitare l’alcol e avere un’alimentazione adeguata riduce uno dei principali fattori di rischio nello sviluppo della sindrome di Wernicke-Korsakoff.

Epidemiologia


Non ci sono studi statistici conclusivi, tutte le cifre si basano su studi parziali e, a causa dei problemi etici nella conduzione di studi controllati, è improbabile che si possano ottenere in futuro.

Le lesioni di Wernicke sono state osservate tra lo 0,8 e il 2,8% delle autopsie della popolazione generale e il 12,5% degli alcolizzati. Questa cifra aumenta fino al 35% degli alcolizzati se include danni cerebellari dovuti alla mancanza di tiamina.

La maggior parte dei casi di autopsia provenivano da alcolizzati. Le serie di autopsie sono state eseguite negli ospedali sul materiale disponibile che è improbabile che sia rappresentativo dell’intera popolazione. Considerando le lievi influenze, precedenti alla generazione di lesioni osservabili alla necroscopia, la percentuale dovrebbe essere più alta. Esistono prove che indicano che l’encefalopatia di Wernicke è sottodiagnosticata. Ad esempio, in uno studio del 1986, l’80% dei casi è stato diagnosticato post mortem. Si stima che nella vita sia diagnosticato solo il 5-14% dei pazienti con WE.

In una serie di studi autoptici svoltisi a Recife, in Brasile, è stato rilevato che solo 7 su 36 avevano avuto abitudini alcoliche e solo una piccola minoranza aveva malnutrizione. In una recensione di 53 casi clinici pubblicati dal 2001 al 2011, il rapporto con l’alcol era anch’esso del 20% circa (10 casi su 53).

In questa statistica, il danno fetale e infantile con limitazioni intellettuali imminenti dovrebbe essere incluso. È più probabile che NOI si verifichi nei maschi rispetto alle femmine. Tra le minoranze diagnosticate, la mortalità può raggiungere il 17%. I principali fattori che causano la morte sono considerati infezioni e disfunzioni del fegato.

Storia


Noi fummo identificati per la prima volta nel 1881 dal neurologo tedesco Carl Wernicke , anche se il legame con la tiamina non fu identificato fino agli anni ’30. Una simile presentazione di questa malattia fu descritta dallo psichiatra russo Sergei Korsakoff in una serie di articoli pubblicati nel 1887-1891.

Bambini


  • Neonati e bambini. Nessuno presenta triade clinica: infezioni, malattie cardiache, ecc.
  • Nei bambini. infezione su 22/36 casi, ecc.
  • Difficoltà nella diagnosi, statistica pediatrica.
  • Microcefalia secondaria: cattivo trasporto di pirofosfato di tiamina.

I contenuti in questa pagina hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico.

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