La Carenza di vitamina D, segni e sintomi


Vitamina d_metabolismo
Vitamina d_metabolismo

Il deficit di vitamina D , o ipovitaminosi D , deriva più comunemente da un’esposizione inadeguata alla luce solare (in particolare la luce del sole con raggi B ultravioletti adeguati ). La carenza di vitamina D può anche essere causata da un’insufficiente assunzione nutrizionale di vitamina D , disturbi che limitano l’assorbimento di vitamina D e condizioni che alterano la conversione della vitamina D in metaboliti attivi – compresi alcuni disturbi epatici , renali e ereditari . La carenza riduce la mineralizzazione delle ossa , portando a malattie che ammorbidiscono le ossa come il rachitismonei bambini. Può anche peggiorare l’ osteomalacia e l’ osteoporosi negli adulti, portando ad un aumentato rischio di fratture ossee. La debolezza muscolare è anche un sintomo comune della carenza di vitamina D, aumentando ulteriormente il rischio di fratture autunnali e ossee negli adulti.

I raggi ultravioletti B dalla luce solare sono una grande fonte di vitamina D. Anche i pesci grassi come salmone , aringa e sgombro sono fonti di vitamina D. Il latte è spesso fortificato con vitamina D ea volte pane, succhi e altri prodotti caseari sono fortificati con anche la vitamina D. Molti multivitaminici ora contengono vitamina D in quantità diverse.

Classificazioni



Mappatura di diverse malattie ossee a livelli di vitamina D (calcidiolo) nel sangue


Osso normale vs osteoporosi

La carenza di vitamina D viene tipicamente diagnosticata misurando la concentrazione della 25-idrossivitamina D nel sangue, che è la misura più accurata delle riserve di vitamina D nel corpo.

  • Carenza: <20 ng / mL
  • Insufficiente: 20-29 ng / mL
  • Normale: 30-100 ng / mL

I livelli di vitamina D che rientrano in questo intervallo normale prevengono le manifestazioni cliniche di insufficienza di vitamina D e la tossicitàdella vitamina D dall’assunzione di troppa vitamina D.

Segni e sintomi



Bambino con rachitismo

La carenza di vitamina D può essere asintomatica, ma può anche causare diversi problemi tra cui:

  • Osteomalacia , una disfunzione ossea che si verifica esclusivamente negli adulti ed è caratterizzata da debolezza muscolare prossimale e fragilità ossea.
  • Osteoporosi , una condizione caratterizzata da ridotta densità minerale ossea e maggiore fragilità ossea.
  • Aumento del rischio di fratture
  • Rachitismo , una malattia infantile caratterizzata da una crescita impedita e deformità delle ossa lunghe . Il primo segno di carenza di vitamina D subclinica è craniotabes , anormale ammorbidimento o assottigliamento del cranio.
  • Dolori muscolari e debolezza
  • Le contrazioni muscolari ( fascicolazioni ) sono comunemente osservate a causa della riduzione del calcio ionizzato, derivante da una bassa vitamina D.
  • Sensazione di testa vuota
  • Parodontite , perdita ossea infiammatoria locale che può causare perdita dei denti.
  • Pre-eclampsia : c’è stata un’associazione di carenza di vitamina D e donne che sviluppano la pre-eclampsia in gravidanza. La relazione esatta di queste condizioni non è ben compresa. La carenza di vitamina D della madre può influenzare il bambino, causando una malattia ossea manifesta prima della nascita e compromissione della qualità ossea dopo la nascita.
  • Depressione: l’ipovitaminosi D è un fattore di rischio per la depressione. Alcuni studi hanno rilevato che bassi livelli di vitamina D sono correlati a sentimenti depressi e si riscontrano in pazienti a cui è stata diagnosticata la depressione.

Fisiopatologia



Sintesi normale di vitamina D

Le carenze di vitamina D sono spesso causate da una ridotta esposizione della pelle alla luce solare. Le persone con un pigmento più scuro della pelle o una maggiore quantità di melanina nella loro pelle possono avere una ridotta produzione di vitamina D. La melanina assorbe le radiazioni ultraviolette B dal sole e riduce la produzione di vitamina D. La protezione solare può anche ridurre la produzione di vitamina D. I farmaci possono accelerare il metabolismo della vitamina D, causando una carenza. Alcuni tipi di malattie del fegato e malattie renali possono ridurre la produzione di vitamina D che porta a una carenza. È necessario il fegato per trasformare la vitamina D in 25-idrossivitamina D. Questo è un metabolita inattivo della vitamina D ma è un precursore necessario (elemento costitutivo) per creare la forma attiva di vitamina D.

Nella malattia del fegato, la 25-idrossivitamina D potrebbe non essere formata, portando ad una carenza di vitamina D. I reni sono responsabili della conversione di 25-idrossivitamina D in 1,25-idrossivitamina D. Questa è la forma attiva di vitamina D nel corpo. La malattia renale spesso impedisce alla formica 1,25-idrossivitamina D di provocare una carenza di vitamina D. Le condizioni intestinali che provocano il malassorbimento dei nutrienti possono anche contribuire alla carenza di vitamina D diminuendo la quantità di vitamina D assorbita attraverso la dieta. Inoltre, una carenza di vitamina D può portare ad un ridotto assorbimento di calcio da parte dell’intestino , con conseguente aumento della produzione di osteoclastiche può abbattere la matrice ossea di una persona. Negli stati di ipocalcemia , il calcio lascerà le ossa e potrebbe dar luogo a  iperparatiroidismo secondario , che è una risposta del corpo per aumentare i livelli di calcio nel siero. Il corpo fa questo aumentando l’assorbimento di calcio dai reni e continuando a prendere il calcio lontano dalle ossa. Se prolungato, ciò potrebbe portare all’osteoporosi negli adulti e al rachitismo nei bambini.

Fattori di rischio


Quelle che hanno maggiori probabilità di essere colpite da carenza di vitamina D sono le persone con poca esposizione alla luce solare. Alcuni climi, le abitudini di vestiario, l’evitare l’esposizione al sole e l’uso di troppa protezione solare possono limitare la produzione di vitamina D.

Età

Le persone anziane hanno un rischio più elevato di avere una carenza di vitamina D a causa di una combinazione di diversi fattori di rischio, tra cui: diminuzione dell’esposizione alla luce solare, diminuzione dell’assunzione di vitamina D nella dieta e diminuzione dello spessore della pelle che porta ad un ulteriore ridotto assorbimento di vitamina D da luce del sole.

Malnutrizione

Sebbene rachitismo e osteomalacia siano ormai rari in Gran Bretagna, le epidemie di osteomalacia in alcune comunità di immigranti includevano donne con un’esposizione apparentemente adeguata alla luce del giorno con indosso abiti tipici occidentali. Avere una pelle più scura e una ridotta esposizione al sole non produsse rachitismo a meno che la dieta non si discostasse da un modello onnivoro occidentale caratterizzato da alte assunzioni di carne, pesce e uova e basse assunzioni di cereali ad alto potere estrattivo . Nei paesi soleggiati in cui si verificano rachitismo tra bambini e bambini più grandi, la carenza di vitamina D è stata attribuita a bassi livelli di assunzione di calcio nella dieta. Questo è tipico delle diete a base di cereali con accesso limitato ai prodotti lattiero-caseari. Il rachit era un importante problema di salute pubblica tra la popolazione statunitense; a Denver , dove i raggi ultravioletti sono circa il 20% più forti rispetto al livello del mare alla stessa latitudine, quasi i due terzi dei 500 bambini hanno avuto un leggero rachitismo verso la fine degli anni ’20. Un aumento della proporzione di proteine ​​animali nella dieta americana del ventesimo secolo accoppiato con un aumento del consumo di latte fortificato con quantità relativamente piccole di vitamina D coincise con un drammatico declino nel numero di casi di rachitismo. Uno studio su bambini in un ospedale in Uganda, tuttavia, non ha mostrato differenze significative nei livelli di vitamina D dei bambini malnutriti rispetto ai bambini non malnutriti. Poiché entrambi i gruppi erano a rischio a causa della pigmentazione della pelle più scura, entrambi i gruppi presentavano una carenza di vitamina D. Lo stato nutrizionale non sembra avere un ruolo in questo studio.

Obesità

Vi è un aumento del rischio di carenza di vitamina D nelle persone considerate sovrappeso o obese in base alla misurazione dell’indice di massa corporea (BMI). La relazione tra queste condizioni non è ben compresa. Ci sono diversi fattori che potrebbero contribuire a questa relazione, in particolare l’alimentazione e l’esposizione alla luce solare. In alternativa, la vitamina D è liposolubile, pertanto le quantità in eccesso possono essere conservate nel tessuto grasso e utilizzate durante l’inverno, quando l’esposizione al sole è limitata.

Esposizione al sole

L’uso di creme solari con un fattore di protezione solare pari a 8 può teoricamente inibire più del 95% della produzione di vitamina D nella pelle. In pratica, tuttavia, la protezione solare viene applicata in modo da avere un effetto trascurabile sullo stato di vitamina D. È improbabile che lo stato di vitamina D di quelli in Australia e Nuova Zelanda sia stato influenzato da campagne che promuovono la protezione solare. Invece, indossare indumenti è più efficace nel ridurre la quantità di pelle esposta agli UVB e ridurre la sintesi naturale di vitamina D. Abbigliamento che copre una grande parte della pelle, se indossato su una base costante e regolare, come il burqa, è correlato con livelli più bassi di vitamina D e una maggiore prevalenza di ipovitaminosi D.

Le regioni lontane dall’equatore hanno un’alta variazione stagionale della quantità e dell’intensità della luce solare. Nel Regno Unito la prevalenza di basso livello di vitamina D nei bambini e negli adolescenti è risultata più alta in inverno che in estate. I fattori legati allo stile di vita, come il lavoro indoor e outdoor e il tempo trascorso nella ricreazione all’aperto, svolgono un ruolo importante.

Inoltre, la carenza di vitamina D è stata associata all’urbanizzazione in termini di inquinamento dell’aria, che blocca la luce UV e un aumento del numero di persone che lavorano in ambienti chiusi. Gli anziani sono generalmente esposti a una minore quantità di luce UV a causa di ospedalizzazione, immobilità, istituzionalizzazione ed essere costretti a vivere in casa, portando a una diminuzione dei livelli di vitamina D.

Colore della pelle più scura

La ridotta pigmentazione degli individui dalla pelle chiara può portare a livelli più alti di vitamina D e, poiché la melanina agisce come un blocco solare, gli individui dalla pelle scura , in particolare, possono richiedere una vitamina D extra per evitare il deficit alle alte latitudini. L’ipotesi di selezione naturale suggerisce che il colore della pelle più chiaro si è evoluto per ottimizzare la produzione di vitamina D nelle estreme latitudini settentrionali e meridionali.

Malassorbimento

I tassi di carenza di vitamina D sono più alti tra le persone con celiachia non trattata , malattia infiammatoria intestinale , insufficienza pancreatica esocrina da fibrosi cistica e sindrome dell’intestino corto , che possono tutti produrre problemi di malassorbimento . La carenza di vitamina D è anche più comune dopo procedure chirurgiche che riducono l’assorbimento dall’intestino, comprese le procedure di perdita di peso.

Malattia critica

La carenza di vitamina D è associata ad un aumento della mortalità nelle malattie gravi. Le persone che assumono integratori di vitamina D prima di essere ammesse alle cure intensive hanno meno probabilità di morire rispetto a coloro che non assumono integratori di vitamina D. Inoltre, i livelli di vitamina D diminuiscono durante i soggiorni in terapia intensiva. La vitamina D3 (colecalciferolo) o il calcitriolo somministrati per via orale possono ridurre il tasso di mortalità senza significativi effetti avversi .

Diagnosi


La concentrazione sierica di 25 (OH) D è tipicamente utilizzata per determinare lo stato di vitamina D. La maggior parte della vitamina D viene convertita in 25 (OH) D nel siero, fornendo un quadro accurato dello stato di vitamina D.

Il livello di siero 1,25 (OH) D non viene solitamente utilizzato per determinare lo stato di vitamina D perché è spesso regolato da altri ormoni nel corpo come l’ormone paratiroideo . I livelli di 1,25 (OH) D possono rimanere normali anche quando una persona può essere carente di vitamina D.

Il livello sierico di 25 (OH) D è il test di laboratorio ordinato per indicare se una persona ha o meno carenza di vitamina D o insufficienza.

Si ritiene inoltre ragionevole trattare le persone a rischio con supplementazione di vitamina D senza verificare il livello di 25 (OH) D nel siero, poiché la tossicità della vitamina D è stata segnalata solo raramente.

Si ritiene che i livelli di 25 (OH) D che sono costantemente superiori a 200 ng / mL (500 nmol / L) siano potenzialmente tossici, sebbene i dati provenienti dall’uomo siano scarsi. La tossicità della vitamina D di solito deriva dall’assunzione di integratori in eccesso. L’ipercalcemia è spesso la causa dei sintomi, e si riscontrano solitamente livelli di 25 (OH) D superiori a 150 ng / mL (375 nmol / L), sebbene in alcuni casi i livelli di 25 (OH) D possano sembrare essere normale Si raccomanda la misurazione periodica del calcio sierico in individui che ricevono grandi dosi di vitamina D.

Screening


La raccomandazione ufficiale della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti è che per le persone che non rientrano in una popolazione a rischio e sono asintomatiche, non ci sono prove sufficienti per dimostrare che vi sia qualche beneficio nello screening per la carenza di vitamina D.

Trattamento


Negli Stati Uniti e in Canada a partire dal 2016, la quantità di vitamina D raccomandata è di 400 UI al giorno per bambini, 600 UI al giorno per gli adulti, e 800 UI al giorno per le persone di età superiore ai 70. La canadese La Pediatric Society raccomanda alle donne in gravidanza o allattamento di prendere in considerazione 2000 UI / die, che tutti i bambini allattati esclusivamente al seno ricevano un supplemento di 400 IU / giorno e che i bambini che vivono a nord di 55 ° N ottengano 800 UI / die da ottobre ad aprile. L’ipovitaminosi D è comune nelle donne in postmenopausa, indipendentemente dal fatto che siano sani o che abbiano altre condizioni mediche.

Il trattamento della carenza di vitamina D dipende dalla gravità del deficit. Il trattamento prevede una fase iniziale di trattamento ad alto dosaggio fino al raggiungimento dei livelli sierici richiesti, seguito dal mantenimento dei livelli acquisiti. Più bassa è la concentrazione di siero 25 (OH) D prima del trattamento, maggiore è il dosaggio necessario per raggiungere rapidamente un livello sierico accettabile.

Il trattamento iniziale ad alto dosaggio può essere somministrato su base giornaliera o settimanale o può essere somministrato sotto forma di una o più dosi singole (anche noto come stoss therapy , dalla parola tedesca “Stoß” che significa spinta ).

Le prescrizioni terapeutiche variano e non vi è ancora consenso sul modo migliore per raggiungere un livello sierico ottimale. Mentre è dimostrato che la vitamina D 3 solleva 25 (OH) D livelli ematici più efficace della vitamina D 2 , altre prove indicano che D 2 e D 3 sono uguali per mantenere 25 (OH) Stato D.

Fase iniziale

Dose giornaliera o settimanale

Per il trattamento del rachitismo, l’ American Academy of Pediatrics (AAP) ha raccomandato che i pazienti pediatrici ricevano un trattamento iniziale di due-tre mesi di terapia con vitamina D ad alte dosi. In questo regime, la dose giornaliera di colecalciferolo è di 1.000 UI per i neonati, da 1.000 a 5.000 UI per i neonati da 1 a 12 mesi e 5.000 UI per i pazienti di età superiore ad 1 anno.

Per gli adulti, sono stati richiesti altri dosaggi. Una revisione dei dosaggi raccomandati 2008/2009 di colecalciferolo da 1000 UI per 10 ng / ml ha richiesto un aumento sierico, da somministrarsi giornalmente nell’arco di 2-3 mesi. In un’altra proposta di linee guida per la dose di carico di colecalciferolo per gli adulti carenti di vitamina D, viene somministrato un dosaggio settimanale, fino a un importo totale proporzionale all’aumento del siero richiesto (fino a 75 nml / l) e, entro alcuni limiti di peso corporeo, al peso corporeo.

Terapia monodose

In alternativa, viene utilizzata una terapia a dose singola, ad esempio in caso di dubbi sulla compliance del paziente . La terapia monodose può essere somministrata come iniezione, ma viene normalmente somministrata sotto forma di un farmaco orale.

Fase di manutenzione

Una volta raggiunti i livelli sierici desiderati, che si tratti di una dose giornaliera o settimanale elevata o di una terapia monodose, la raccomandazione AAP richiede un supplemento di mantenimento di 400 UI per tutte le fasce di età, con questo dosaggio raddoppiato per i neonati prematuri , neonati e bambini dalla pelle scura, bambini che risiedono in aree con esposizione solare limitata (> 37,5 ° di latitudine), pazienti obesi e quelli con determinati farmaci.

Casi speciali

Per mantenere i livelli ematici di calcio, a volte vengono somministrate dosi terapeutiche di vitamina D (fino a 100.000 UI o 2,5 mg al giorno) a pazienti che hanno rimosso le ghiandole paratiroidi (più comunemente pazienti dializzati con rene che hanno avuto iperparatiroidismo terziario , ma anche a pazienti con iperparatiroidismo primario ) o con ipoparatiroidismo . I pazienti con malattia epatica cronica o disturbi del malassorbimento intestinale possono anche richiedere dosi più elevate di vitamina D (fino a 40.000 UI o 1 mg (1000 microgrammi) al giorno).

Epidemiologia


La percentuale stimata della popolazione con una carenza di vitamina D varia in base alla soglia utilizzata per definire una carenza.

Percentuale di Popolazione statunitense Definizione di insufficienza Studia
69.5% 25 (OH) D inferiore a 30 ng / mL Chowdury et al. 2014
77% 25 (OH) D inferiore a 30 ng / mL Ginde et al. 2009
36% 25 (OH) D inferiore a 20 ng / mL Ginde et al. 2009
6% 25 (OH) D inferiore a 10 ng / mL Ginde et al. 2009

Le raccomandazioni per i livelli di siero 25 (OH) D variano tra le autorità e probabilmente variano in base a fattori come l’età; i calcoli per l’epidemiologia della carenza di vitamina D dipendono dal livello raccomandato.

Un rapporto dell’Istituto di Medicina 2011 (IOM) stabiliva il livello di sufficienza a 20 ng / ml (50 nmol / l), mentre nello stesso anno la Società Endocrina definiva livelli sierici sufficienti a 30 ng / ml e altri hanno stabilito il livello più alto come 60 ng / ml. A partire dal 2011 la maggior parte dei laboratori di riferimento ha utilizzato lo standard 30 ng / ml.

Applicando lo standard IOM ai dati NHANES sui livelli sierici, per il periodo dal 1988 al 1994 il 22% della popolazione statunitense era carente e il 36% era carente per il periodo tra il 2001 e il 2004; applicando lo standard Endocrine Society, il 55% della popolazione statunitense era carente tra il 1988 e il 1994 e il 77% era carente per il periodo tra il 2001 e il 2004.

Nel 2011 i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie hanno applicato lo standard IOM ai dati NHANES sui livelli sierici raccolti tra il 2001 e il 2006 e determinato che il 32% degli americani era carente durante quel periodo (8% a rischio di carenza e 24% a rischio di inadeguatezza).

Storia


Il ruolo della dieta nello sviluppo del rachitismo fu determinato da Edward Mellanby tra il 1918 e il 1920. Nel 1921, Elmer McCollum identificò una sostanza antirachitica trovata in alcuni grassi che potrebbero prevenire il rachitismo. Poiché la sostanza appena scoperta era la quarta vitamina identificata, si chiamava vitamina D. Il Premio Nobel per la Chimica del 1928 fu assegnato ad Adolf Windaus , che scoprì lo steroide 7-deidrocolesterolo, il precursore della vitamina D.

Prima della fortificazione dei prodotti lattiero-caseari con vitamina D , il rachitismo rappresentava un grave problema di salute pubblica. Negli Stati Uniti, il latte è stato fortificato con 10 microgrammi (400  UI ) di vitamina D per litro dal 1930, portando a un drastico calo del numero di casi di rachitismo.

Ricerca


Una grande quantità di ricerche è stata condotta per capire se bassi livelli di vitamina D possono causare o essere il risultato di altre condizioni.

Alcune evidenze suggeriscono che l’ipovitaminosi D possa essere associata ad un peggior esito per alcuni tumori, ma l’evidenza è insufficiente per raccomandare che la vitamina D sia prescritta per le persone con cancro. L’assunzione di supplementi di vitamina D non ha effetti significativi sul rischio di cancro. La vitamina D 3 , tuttavia, sembra ridurre il rischio di morte per cancro, ma esistono dubbi sulla qualità dei dati.

Si ritiene che la carenza di vitamina D abbia un ruolo nella patogenesi della steatosi epatica non alcolica .

Alcuni studi hanno indicato che la carenza di vitamina D può avere un ruolo nell’immunità . Quelli con carenza di vitamina D possono avere problemi a combattere alcuni tipi di infezioni. Si è anche pensato correlato con malattie cardiovascolari , diabete di tipo 1 , diabete di tipo 2 e alcuni tipi di cancro.

Gli studi di revisione hanno anche visto associazioni tra carenza di vitamina D e preeclampsia.

I contenuti in questa pagina hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico.

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